Endometriose: quando o problema requer cirurgia

Publicado em: 04/03/2009 Autor: Núcleo Educacional Científico Endometriose é uma doença crônica caracterizada pela presença de fragmentos do endométrio (camada mais interna do útero) fora da cavidade uterina. Esses fragmentos podem se implantar em diferentes locais da cavidade abdominal: nos ovários (formando cistos), nas trompas uterinas, na camada interna da parede abdominal (peritôneo), na camada mais profunda e muscular do útero (provocando a adenomiose), na parede da bexiga e do intestino. Segundo Edvaldo Cavalcante, mestre assistente do setor de videoendoscopia ginecológica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), estima-se que a endometriose atinja cerca de 15% da população feminina em idade reprodutiva, sendo responsável por em torno de 35% dos casos de infertilidade feminina e 40% das queixas de dor pélvica crônica. Na entrevista a seguir, o médico dá detalhes sobre a doença e explica como é o tratamento cirúrgico da endometriose. Quais sãos os sintomas da endometriose? Clinicamente, a endometriose pode se apresentar como causa de dor pélvica e/ou de infertilidade. A dor pode se expressar sob a forma de cólica menstrual ou pré-menstrual, dispaurenia (dor na relação sexual), dor ao urinar e/ou ao evacuar. Além do sofrimento físico causado pelos sintomas, a endometriose provoca um impacto negativo na qualidade de vida da mulher, alterando seu rendimento profissional, sua relação familiar e afetiva, reduzindo sua qualidade de vida e, principalmente, sua autoestima. A relação entre a endometriose e a depressão já foi identificada, e é mais evidente quanto mais intensa for a condição de dor crônica. Alguns autores sugerem um perfil psicológico da mulher endometriótica, que pode se relacionar a um elevado coeficiente intelectual, perfeccionismo, egocentrismo, ansiedade e estresse psíquico. Quando procurar um especialista? Quando a paciente observar qualquer uma das alterações descritas acima, ou se já tiver passado por tratamento, mas sem ter alcançado sucesso. Vale a pena, então, conversar com seu médico sobre a possibilidade de uma investigação mais minuciosa, como uma videolaparoscopia, por exemplo. Alguns estudos demonstram que o tempo médio entre o aparecimento dos primeiros sintomas e o diagnóstico definitivo da doença é de 5 a 6 anos. Quais são as formas mais comuns de tratamento? Basicamente, há duas linhas de tratamento para endometriose, a depender da extensão e da gravidade: o clínico e o cirúrgico. O tratamento clínico dos sintomas de dor inclui uso de analgésicos e antiinflamatórios, terapia nutricional e/ou tratamento hormonal. A inibição da função ovariana por seis meses costuma reduzir a dor associada à endometriose. O uso de DIU com hormônio (Levonorgestrel) também pode reduzir a dor pélvica causada pela endometriose. É importante reconhecer que as decisões envolvidas em qualquer plano de tratamento são individuais, e cada paciente deve discutir todos os prós e contras com seu médico. E quanto ao tratamento cirúrgico, quando é indicado? A cirurgia é indicada quando não há melhora dos sintomas com o tratamento clínico. Dependendo da gravidade da doença, já avaliada nos primeiros exames investigatórios, o ideal é remover cirurgicamente as lesões. O tratamento cirúrgico, portanto, está direcionado à redução da dor e, consequentemente, a uma melhora da qualidade de vida da paciente. Há alguma restrição para a realização do procedimento? As pacientes com doença pulmonar grave, asmáticas ou com síndrome da angústia respiratória encontram restrições para a cirurgia videolaparoscópica. Para essas pacientes, é recomendada a cirurgia convencional, ou seja, a laparotomia. Outras restrições para realização da videolaparoscopia podem ser encontradas em pacientes cardiopatas, diabéticas, com alteração de coagulação, com anemia, obesidade, entre outras. Uma avaliação médica criteriosa da paciente antes de qualquer procedimento, no entanto, é fundamental. Que cuidados a paciente deve ter no pré-operatório? Como dito anteriormente, é necessária uma avaliação clínica rigorosa antes da cirurgia. Pacientes com uso crônico de medicação podem necessitar de ajustes, ou, até mesmo a suspensão de alguns deles. O consumo de bebidas alcoólicas, o tabagismo e outros vícios devem ser desestimulados e interrompidos alguns dias antes do procedimento. A paciente não deve fazer tricotomia (raspagem dos pelos) em casa. Quando a tricotomia for necessária, recomenda-se que sua realização aconteça no hospital, assim que internar. Em alguns casos, é prescrito preparo intestinal (uso de laxantes) no dia anterior à cirurgia. Como se dá a preparação da paciente antes da operação? Geralmente, ela é internada com intervalo médio de 2 horas antes da cirurgia, e deve estar em jejum absoluto de 8 horas (incluindo água). É necessário levar todos os exames e avaliações médicas realizados previamente. Alguns cuidados pessoais também devem ser tomados, como não ter utilizado óleo hidratante na pele; não portar relógio, jóias, bijuterias e piercing; não utilizar aplique no cabelo (nylon), não lavar os cabelos no dia da cirurgia; e, de preferência, não utilizar esmalte nas unhas. Assim que estiver internada, antes da cirurgia, a paciente receberá a visita do cirurgião responsável e do anestesista, que deixará prescrita a medicação pré-anestésica (sedativo) para diminuir a ansiedade. Quando estiver no centro cirúrgico, será realizada a anestesia propriamente dita. Em videolaparoscopia, realizamos anestesia geral e, em alguns casos, especialmente os de maior complexidade, que necessitarão de maior tempo cirúrgico, associamos a raquianestesia, para manter uma boa analgesia no pós-operatório. Na cirurgia convencional (laparotomia), a anestesia de escolha é a raquianestesia. Quais são as técnicas existentes para a realização da cirurgia? Duas técnicas cirúrgicas prevalecem para o tratamento da endometriose, a videolaparoscopia e a laparotomia. Uma modalidade mais recente, a cirurgia robótica, ainda é pouco difundida em nosso meio. A videolaparoscopia é considerada o padrão ouro para diagnóstico, classificação e documentação minuciosa da endometriose, além de ser minimamente invasiva. Por meio dela, pode-se observar o tipo, localização e extensão das lesões endometrióticas. A partir de pequenas incisões (5 a 10 mm) na parede do abdome, pode-se introduzir a câmera e as pinças auxiliares. Essa técnica proporciona melhor visibilidade da cavidade abdominal, facilitando a abordagem cirúrgica, embora o reconhecimento das lesões de endometriose dependa da experiência de cada cirurgião. Na videolaparoscopia, ocorre menor lesão tecidual e menor tração da parede abdominal, proporcionando mais conforto para a paciente no pós-operatório. Desta forma, há um menor tempo de internação, alta hospitalar mais precoce, menor uso de analgésicos e retorno mais rápido às atividades do cotidiano. Qual o tempo de duração da videolaparoscopia? O tempo de duração do procedimento depende da complexidade da cirurgia. Geralmente, a videolaparoscopia necessita de um tempo maior que a laparotomia, mas esse acréscimo de tempo é compensado pelos benefícios que essa técnica proporciona à paciente e ao cirurgião. Nas cirurgias de baixa complexidade, o tempo médio do procedimento varia de 60 a 90 minutos. Quanto tempo após a cirurgia a paciente pode retomar suas atividades normais? Geralmente, no prazo de 10 a 14 dias, a paciente consegue retomar suas atividades no trabalho, salvo aqueles que exigem grande esforço físico. A complexidade da cirurgia também deve ser levada em consideração, podendo gerar um tempo maior de recuperação. Mas se compararmos à laparotomia, onde o tempo médio para retorno às atividades rotineiras varia em torno 40 a 60 dias, a recuperação é bem mais rápida. Que cuidados especiais devem ser tomados no pós-operatório? Alguns cuidados são importantes: procurar deambular precocemente, isto é, levantar o mais cedo possível do leito, evitar movimentação excessiva, não carregar peso e seguir os cuidados com a cicatriz cirúrgica. A alimentação poderá retornar aos hábitos rotineiros de maneira progressiva. Quais ganhos a paciente tem para a sua vida após a realização do procedimento? Inúmeros são os ganhos que a videolaparoscopia traz para o tratamento da endometriose. Nota-se uma melhora em grande parte dos sintomas, como redução da dor, maior qualidade de vida após a ressecção cirúrgica das lesões e melhora considerável do bem estar psíquico da paciente. Há ainda um aumento da taxa de fecundidade mensal, em especial, nos casos de endometriose mínima e leve. - Fonte: Edvaldo Cavalcante, especialista em videolaparoscopia/histeroscopia ginecológica e mestre assistente do setor de videoendoscopia ginecológica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Este material foi elaborado pelo Fleury, tendo caráter meramente informativo. Não deve ser utilizado para realizar autodiagnóstico ou automedicação. Em caso de dúvidas, consulte seu médico.